O MODELO SISTÊMICO
As três principais abordagens que melhor representam o modelo sistêmico são: a Estrutural, Estratégica Breve e o Grupo de Milão. Cada uma delas com suas características próprias, porém com a mesma base teórica. A terapia estrutural enfatiza principalmente a organização social dentro do sistema familiar; a estratégica breve destaca os padrões de comunicação e como eles delimitam os relacionamentos humanos; já o Grupo de Milão, dá importância aos componentes paradoxais existentes nos conceitos de transformação e homeostase familiar.
A principal idéia dessa escola é o membro sintomático, ou seja, uma única pessoa que representa alguma disfunção existente no sistema familiar, ela destaca que o distúrbio mental é uma exteriorização de padrões inadequados de interação no interior da família.
A TERAPIA FAMILIAR ESTRUTURAL
Esta modalidade da ênfase a qualidade das fronteiras que delimitam as famílias, para isso ela identifica dois extremos das características fronteiriças de um sistema familiar denominados de aglutinado e desengajado.
Na família aglutinada encontramos as fronteiras muito fracas e de fácil travessia, isso leva a um funcionamento inadequado do sistema, já as famílias desengajadas, se caracterizam pelo excesso de rigor nas fronteiras, ou seja, os membros pouco se relacionam entre si. É exatamente nesses dois extremos que surgem os problemas, quando se exige algum tipo de adaptação do sistema familiar a qualquer tipo de variação.
Dentro deste contexto podemos afirmar que, segundo Calil (1987), o terapeuta familiar estrutural apóia tanto a subsistência de individualidade como a da mutualidade, e visa a clarificar ou fortalecer fronteiras difusas, ou então tornar mais flexíveis fronteiras inapropriadamente rígidas.
A função do terapeuta de família, de acordo com Minuchin (1982), é ajudar o paciente identificado e a família, facilitando a transformação do sistema. Para que isto efetivamente ocorra, são necessárias três etapas: o terapeuta se une ao sistema, descobre e avalia a estrutura e cria circunstâncias que permitam sua transformação. Para cada etapa descreveremos uma técnica, que embora descritas aqui separadamente, essas técnicas são concomitantes e complementares umas as outras.
Na primeira fase (união do terapeuta ao sistema), a técnica mais utilizada é a do mimetismo ou acomodação, que consiste principalmente na aliança do terapeuta com a família, e a adesão do mesmo ao sistema e a estrutura daquela família, sem qualquer contestação, deve-se evitar a confrontação ou desafio, portando-se apenas como uma pessoa que esta interessada no problema. Ele realmente se mistura àquele sistema de maneira a entender o modo de vida daquela família, ele literalmente se incorpora no estilo de ser da família.
Após essa união do terapeuta com a família, o mesmo passa a atuar de na segunda etapa do processo terapêutico (descoberta e avaliação da estrutura), quando será possível identificar onde pode estar ocorrendo a falha na estrutura familiar, após identificar a provável falha se utiliza de a técnica de representação para clarificar e focalizar esse ponto especifico e ao mesmo tempo avaliar em que nível se encontra, essa técnica consiste, como o próprio nome diz, na representação das situações em que surgem os conflitos, ao invés de simplesmente verbalizá-las. Isto leva a família refletir e mobilizar-se na resolução dos seus problemas.
Na terceira etapa (criação de circunstâncias para mudança), utiliza-se uma técnica chamada de designação de tarefas, que objetiva realçar áreas de disfunção do sistema. Essa técnica pode ser utilizada durante a sessão ou solicitada que sejam realizadas em casa, para Minuchin (1982) a família que realiza tarefas em casa, leva junto deles o terapeuta. Segundo Calil (1987), a designação de tarefas para casa fornece um novo campo para interações.
A terapia familiar estrutural não está preocupada com os pormenores do sistema, mas está interessado sim na maneira pela qual essa família se organiza e em alterar essa organização para maneiras mais consistentes e normativas, baseado principalmente no que foi proposto por Minuchin.
A TERAPIA ESTRATÉGICA BREVE
Essa abordagem fundamenta-se no princípio de que os diversos tipos de problemas trazidos pelo paciente só persistem se forem reforçados pelo comportamento atual das pessoas que interagem com o paciente. Esta escola apresenta alguns princípios básicos, descritos a seguir:
- Orientação franca para sintonia;
- Os problemas são vistos como dificuldades de interação;
- Os problemas são vistos como resultados de dificuldades quotidianas não resolvidas;
- As transições de vida e o ciclo de vida familiar requerem grandes mudanças nos relacionamentos;
- Os problemas desenvolvem-se através de superênfase ou sub-ênfase nas dificuldades de viver;
- A continuação de um problema é resultante de um circuito de feedback positivo centrado nos comportamentos dos indivíduos que pretendem resolver a dificuldade;
- os problemas de longa duração não são indicadores de cronicidade, mas de persistência de uma dificuldade mal-enfrentada;
- A resolução do problema requer primeiramente a substituição de padrões de comportamento;
- Promover mudanças através de meios que funcionem mesmo que possam parecer ilógicos
- “Pensar pequeno”, ou seja, focalizar o sintoma apresentado pelo paciente e trabalhar em busca de alivio do mesmo, por isso a questão “por que” é evitada.
O processo terapêutico abrange quatro etapas:
1) formulação de uma imagem concreta e específica do problema.
O terapeuta esta interessado no problema que levou aquela família ou paciente a procurar ajuda naquele momento, se houverem diversos problemas, é importante que se escolha o principal, com o objetivo de estabelecer um objetivo ate a próxima sessão.
2) Perceber qual o padrão de comportamento que está mantendo o problema.
3) estimar qual comportamento traria à “mudança pequena especifica” desejada.
4) Intervenção.
Durante essa etapa do processo terapêutico ocorre o que, em minha opinião, é a principal técnica da abordagem estratégica breve, que é a designação de uma tarefa, contendo instruções paradoxais para promover tal mudança. É exatamente nesse momento que podemos perceber nitidamente a “mão” do terapeuta em ação.
A instrução paradoxal mais freqüente é a que surge como forma de “prescrição do sintoma”, através do aparente encorajamento do comportamento sintomático.
É importante ressaltar que, ao contrario do enfoque estrutural que visa a alteração nos padrões de interação do sistema familiar durante a sessão, o enfoque estratégico breve enfatiza a alteração dos mesmos no intervalo entre as sessões através da prescrição paradoxal.
Embora a abordagem estratégica breve negue qualquer interesse na família como “sistema”, eles trabalham sistematicamente e esperam que uma pequena mudança num relacionamento importante na família reverberara no resto do sistema. (Calil, 1987, p. 55 e 58)
O GRUPO DE MILÃO
Para esse teóricos, o distanciamento e intimidade entre os membros de uma família se organizam ao redor do seguinte paradoxo: as pessoas da família necessitam de um feedback sobre seu comportamento e dos outros membros da família, e isso é alcançado, geralmente, através dos relacionamentos íntimos entre os indivíduos desse grupo familiar. Entretanto, esse sistema é abalado ou modificado pelo desenvolvimento biológico e social dessa família ou de algum de seus membros, e nesse período comumente que podemos notar o aparecimento de conflitos, pois, devido aos dilemas que surgem dentro daquele sistema familiar, até então razoavelmente estável, conflitos estes que surgem devido à perspectiva de mudança, ou não, do modus operantis do sistema familiar, podem fazer emergir problemas antes recalcados, que são dolorosos para um ou mais membros da família.
As famílias sintomáticas se comportam como se os membros pudessem mudar, mas, desde que essa mudança não altere o seu modo de agir dentro do sistema já estabelecido anteriormente. Para o Grupo de Milão o membro sintomático só pode ser ajudado quando sua percepção é ampliada em todos os aspectos, ou seja, a família deve observar a natureza paradoxal de seu comportamento, ou definir com mais clareza os seus relacionamentos.
A estrutura de uma sessão dos adeptos desta modalidade terapêutica é a entrevista dividida em quatro fases: 1) reunião preparatória; 2) entrevista; 3) intervenção sistêmica e 4) reunião pós-entrevista. Dentro dessa estrutura gostaria de destacar a segunda fase (entrevista), como parte principal da sessão.
Dentro dessa fase que acabamos de destacar encontra-se a técnica de questionamento circular, cujo objetivo é basicamente o de obter informações que irão confirmar ou não as hipóteses formuladas, envolver toda família e questionar as diferenças existentes entre seus membros e os sistemas da família. Essa técnica se estrutura de forma que, o terapeuta se coloque em uma postura neutra frente aos membros da família, e age como se quisesse apenas coletar dados sobre a convivência familiar, fazendo perguntas a todos os membros. Cada pergunta é formulada de acordo com as respostas obtidas da pergunta anterior, de maneira constante e criteriosa o terapeuta clarifica e amplia seu campo de exploração ate ao ponto em que surge uma questão que move todo o grupo.
É muito importante atentar para o total desencorajamento da interação entre os membros da família durante essa entrevista. O terapeuta deve estar atento também para a maneira como as informações são passadas a ele, e não somente pelo conteúdo, pois isso é um grande indicador de como ocorre a interação do sistema.
O terapeuta deve utilizar a entrevista para explorar os triângulos cross-generacionais existentes, perguntas que contenham ou comecem com “se” ou “suponha” são muito utilizadas, para se lidar com a relutância em definir aspectos encobertos dos relacionamentos, também são úteis para fornecer ferramentas que remetam a família ao pensamento reflexivo sobre o problema. Adeptos do Grupo de Milão acreditam que, através desse estilo de entrevista, é possível levar a família a estabelecer novas conexões, ampliando a conscientização de si e dos problemas.
O objetivo da terapia é trabalhar com as famílias ate que elas comuniquem a equipe que os relacionamentos entre os membros foram reorganizados de tal maneira que o comportamento sintomático não se faz mais necessário.
TERAPIA FAMILIAR COMPORTAMENTAL
A terapia familiar comportamental caracteriza-se por um acompanhamento cuidadoso com a demanda do cliente e uma avaliação com a aliança terapêutica, a questão de empatia, resistência, comunicação e habilidades para resolver problemas, além das técnicas utilizadas durante o tratamento.
O terapeuta familiar molda o tratamento para que ele se adapte a cada situação, com o objetivo de eliminar o comportamento indesejável e aumentar o positivo, definido pela família.
As etapas da terapia familiar são:
Realizar uma avaliação detalhada.
Determinar a freqüência básica do comportamento problemático.
Orientar e proporcionar informações sobre o sucesso do tratamento.
Estabelecer estratégias específicas para mudanças do que está sendo tratado de acordo com cada família.
Pode-se afirmar que os principais objetivos da terapia cognitivo-comportamental, no tratamento de casais em conflito, são a reestruturação de cognições inadequadas, o manejo das emoções, a modificação de padrões de comunicação disfuncionais e o desenvolvimento de estratégias para solução de problemas cotidianos mais eficazes. Outros procedimentos utilizados são as alterações de comportamentos que formam padrões negativamente específicos.
Um dos principais alvos da terapia é promover a reestruturação de cognições disfuncionais. Esse é um processo realizado em diferentes etapas. O objetivo é fornecer ao casal habilidades que possam diminuir os seus conflitos. Inicialmente, o terapeuta explica a relação entre as idéias, sentimentos e comportamentos durante a interação conjugal destrutiva. Cada parceiro aprende a identificar, a avaliar e a responder aos pensamentos distorcidos que podem estar influenciando de forma negativa o relacionamento. As técnicas mais utilizadas são os registros de pensamentos automáticos, diários, questionamentos na sessão, recordações.
Queremos destacar em especial um procedimento largamente empregado para tratar questões que podem ser fonte de graves conflitos para o casal é a técnica de resolução de problemas. Duas etapas marcam a solução de impasse entre os parceiros. A primeira refere-se à própria definição do problema. Muitos casais têm dificuldades para delimitar o que está gerando conflitos. O problema será definido em termos claros, específicos e comportamentais. Contudo, é comum um indivíduo fazer uma declaração geral, superficial e não específica ligada a um atributo de personalidade. A segunda etapa é a definição dos passos para a resolução do problema em si mesmo. Em linhas gerais, são a discussão das possíveis soluções, a adoção de uma das alternativas e o estabelecimento de um período para a sua implementação. Por fim, é verificado se essa opção foi eficaz, em caso contrário outro procedimento é adotado nos mesmos moldes anteriores.
O tratamento em geral é focado no sintoma, com o objetivo de aumentar as trocas compensatórias, reduzir as aversivas, trabalhar a importância da comunicação adequada e extinguir o comportamento problemático.
Referências Bibliográficas:
NICHOLS, M.P., SCHAWARTZ, R.C. –Terapia Familiar: Conceitos e Métodos, Porto Alegre, Ed. Artmed, 1998.
Dattilio, F. M (2004). Casais e família. Em: P. Knapp (Org). Terapia cognitivo-comportamental na prática clínica psiquiátrica (pp. 377-401). Porto Alegre: Artmed.
Calil, Vera Lucia Lamanno – Terapia familiar e de casal: introdução as abordagens sistêmica e psicanalítica, São Paulo, Summus, 1987.
REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2008, Volume 4, Número 1./
